Comunicação não verbal e TAA com pacientes Esquizofrenicos

An exploratory study of the effect of animal-assisted therapy on nonverbal connmunication in three schizophrenic patients
Zokan Kovaa'Judit Bulucz; Renata Kis\ and Lajos Simot)'* Semmelweis University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry and Psychotherapy, Budapest, Hungary t Tetra-2002 Foundation, Fot, Hungary
(Anthrozoos, 19(4) - 2006)

Esquizofenia é caracterizada pela presença de delirios, alucinações, incoerência de associações, comportamento catatonico, comportamento afetivo inapropriado e comprometimento social. Comportamentos negativoas como: pobreza na linguagem, embotamento afetivo, apatia é encontrada em 80% a 95% dos pacientes e é considerado o maior fator de resistência ao tratamento. Junto aos sinais e sintomas o paciente tb apresenta um baixo nivel de atividade social e funcionamento.
Ha evidencias que pacientes esquizofrenicos possuemdificuldades de expressão e reconhecimento de expressões verbais e não verbais.
O paciente esquizofrenico apresenta uma relação entre seu comportamento fisico e seu processo cognitivo.
O tratamento da esquizofrenia continua sendo algo dificil, o tratamento farmacológico evouliu muito nos ultimos tempos e é a base de tratamento dos pacientes. Porem eles possuem uma melhor ação se acompanhados de tratamentos psicologicos. A terapia comortamental vem demonstrando bons resultados assim como o treinamento em comunicação asertiva e habilidades sociais.
A presenão de um animal de companhia pode trazer efeitos positivos globais ou em parametros especificos de uma pessoa. Donos de animais de estimação estão propensos a uma saúde melhor que os que não são donos: apenas 6% dos donos que sofreram ataque cardiaco morreram após um ano, contra 28% das pessoas que não possuiam animais de estimação(Friedmann et al. 1980).Donos de animais de estimação possuem niveis mais baixos de fatares de risco coronariano como, pressão sanguinea e niveis de colesterol (Anderson, Reid and Jennings 1992). Animais de terapia tambem demonstraram aspectos positivos em certos sintomas psicologicos, incluindo lidar melhor com o estresse e ansiedade(Katcher, Segal and Beck 1984; Jenkins 1986). Terapia Assistida por Animais em compração com terapia recreacional, provou que tamebm é efetiva na redução de ansiedade em pacientes psicóticos (Barker and Dawson 1998).
A poucos estudos sobre os efeitos da TAA com pacientes esquizofrenicos. Idosos esquizofrenicos, após ocmpletarem 12 meses de trabalho com a TAA, demonstraram um aumento nos niveis de socialização e atividades diarias, tb apresentaram um impacto em seu bem estar geral(Barak et al. 2001). O niveis de habilidade de vida independente melhoraram após 9 meses de TAA em um grupo de pacientes esquizofrenicos internados(Kovacs et al. 2004). Melhora no lazer e motivação foram os resultados após 10 semanas de TAA se comparado a pacientes ~que não foram tratados com a TAA(Nathans-Barel et al. 2005).
Este etudo buscou examinar os beneficios da introcudção da TAA no tratamento de pacientes esquizofrenicos cronicos que recebem tratamento em uma clinica daycare.
A hipotese é que a TAA possuem valores terapeuticos e que ira melhorar a comunicação não verbal dos pacientes no final do periodo de tratamento. A alteração global dos movimentos não verbais é um inidcador mais quantitativo do que qualitativo da eficacia terapeutica e não necessariamente reflete uma alteração util ou relevancia clinica. Por isso o estudo ira avaliar o pré e pós-tratamento as alterações não verbais de comunicação investigando os sub-componentes da comunicação não verbal. A alteração da comunicação não verbal dos pacientes se mensurada e avaliada através de video em situações de "role-play". A primeira avaliação sera realizada no inicio da terapia e a segunda após 6 meses de tratamento.

Metodologia:

5 participantes, caucasianos, com idades de 32 a 71 anos. Todos com dg de esquizofrenia segundo os paramentros da DSM-IV. Todos possuem serias disfunções sociais. Ao término da pesquisa foram avaliados apenas 3 pacientes. Um teve agravamento do seu quadro por desenvovler Parkinson e outro por apresentar indice de falta maior que 50% por apresentar sintomas psicóticos e problemas em seu casamento.
O coordenador do grupo foi um psiquiatra com experiencia em terapia comportamental e cognitiva, tamebm participaram estudantes de psicologia. O cão utilizado foi uma fêmes de boxer que atendia todos as necessidades para o trabalho. Após 5 semanas foi introduzido tambem uma femêa de Bichon Frise para prevenir aspectos negativos de ansiedade minimizando os riscos causados pela saida do cão terapeuta ao término da pesquisa.

Sessões realizadas semanalmente por 6 meses com duração de 50 min. O foco das sessões era melhorar as itnerações sociais e comportamentos adaptativos simples e mais complexos. Uma sessão normal começa com o aquecimento onde o cão passa pelo local fazendo contato com todos os pacientes. Durante a terapia o objetivo principal é mantes elevado o nivel de motivação e melhorar o bem estar geral dos pacientes, deixando eles falaram abertamente sobre seus problemas ou boas experiencias em um confortavel e rpazeiroso ambiente. Em uma fase mais orientada os terapeutas tentaram melhorar as comunicação verbais e não verbais, funções psicomotoras, concentração, deixando os pacientes acariciarem e darem comida ao cão e introduzindo exercicios especificos. Para melhorar a forma do grupo e coerencia, os pacientes não deveriam se comunicar apenas com os terapeutas mas tambem com os outros pacientes, dando uns aos outros instruções, continuando exercicios começados por outrose fazendo comentarios positivos como reforço entre si. Foi utilizado dinamicas (role-play) com a ajuda e presença do cão terapeuta para melhor o desenvolvimento e adaptação da comunicação verbal e não verbal, gestos e conseguencias, comportamentos adaptativos em certas situações. Na experiencia prévia com pacientes esquizofrenicos os autores perceberam que frequentemente estes apcientes desenvovlem um forte laço afetivo com os cães terapeutas. Por isso foi clara a importancia na TAA de não prejudicar o paciente com a retirada abrupta do cão terapeuta. Para reduzir a possibilidade de efeitos begativos 5 semanas antes do final do trabatamento foi introduzido outro cão.

Foram cruzados os resultados pré e pós tratamento. A comunicação não verbal foi gravada e computadorizada 2 vezes, antes do inicio e após o término do estudo com duração de 6 meses. Foi utilizado o "Budapest Gesture Rating Scale" um software que detecta diferenças na comunicação não verbal. O desenvovliemnto da escala foi baseado em "Rudolf von Laban's widely
used movement-notation system (Laban 1975), on Desmond Mords' gesture typology
(Morris 1994), and on Bull's body movement scoring system (Bull 1987)."

Resultados:

Paciente P, mulher 53 anos. Sorridente, coperativa e gostou das sessões. Ela ia em direção ao cão diretamente quando entrava, só após dar um beijo no cão é que se direcionava aos terapeutas perguntando seus habitos alimentares e brincadeiras. ao final do tratamento um grande vinculo foi criado, mas com a introdução do novo cão a separação não foi tão estressante. As analises pré e pós tratamento demosntraram mudanças positivas na anatomia dos seus movimentos. Aumentou o uso do seu ombro e das duas mãos. O espaço tb mudou positivamente, utilizou mais movimentos pequenos laterais, e atras do corpo em sua comunicação. Aumentou tambem a complexidade de seus gestos: cabeça, abdomem, abdomem inferiror. Tambem apresentou mais movimentos "espalhados" após o tratamento

Pciente K, mulher, 45 anos. Vive uma vida "autistica" é levada para o hospital todos os dias pela irmã. Não se socializa nem se comunica com ninguem dentro do hospital, quando questionada se responder, responde muito baixo a ponto das pessoas não ouvirem. Muito interessante porem não mensuravel foi a sua progressão na comunicação verbal, ficando mais "entendivel", principalmente dando comandos ao cão a longa distancia. Expressou seus sentimentos através de desenhos. Em contraste aos outros pacientes, seus desenhos são cheios de emoção, cor e tudo é de facil reconhecimento.
A analise anatomica dos movimentos de K mostrou que ela usou mais seus ombros e gesticulou mais com as duas mãos após o tratamento.
Analisando o uso do espaço, K teve mais "gestos estreitos" laterais após o programa de tto, mas em contraste a paciente P ela não realizou estes movimentos no espaço central do corpo. A complexidade dos movimentos tb melhorou após o tratamento: realizou mais gestos atrás do corpo, na altura do abdomem, abaixo do abdomem, na altura da cabeça, utilizou mais gestos "espalhados" e "pertos".
A dinamica gestual mudou apenas a respeito dos toques (de 45% para 69,2%).

Paciente B, homem 32 anos, diagnostico de esquizofrenia paranóide. Amigavel mas desconfiado com o cão por ser hipocondriaco. Após muitas repetições da equipe que o cão estava limpo e com as vacinas em dia B começou a ficar mais envolvido com as atividades e o tratamento, especialmente nas dianmicas e atividades de habilidade social. Seu maior sintoma psicopatológico era ansiedade, desconfiança, pensamento com conteudo usual e comportamento bizarro. O comparativo do pré e pós tratamento da comunicação não verbal mostrou que a anatomia dos movimentos mudaram positivamente: utilizou mais os movimentos de ombro.
O espaço tambem mudou: o numero de "gestos estreitos" lateraias mudou bastante (de 34.6% para 86.6&), e a maioria dos movimentos seguiu este segmento. Assim como K não houve alteração no espaço central. A cabeça foi mais utilizada, o numero de gestos abaxio do abdomem tambem aumentou, mas o numero de gestos na altura do abdomem diminuiu, portanto houve um grande aumento no tamanho dos movimentos. Os gestos "espalhados" apresentaram uma pequena baixa assim como os "pertos". Houve um aumento nos gestos auto orientados de B.
O numero de gestos de toque tambem aumentaram.

Discussão
Na tentativa de avaliar a eficacia da TAC na comunicação não verbal de pacientes esquizofrenicos foi avaliada as caracteristicas da comunicação não verbal dos pacientes em situações normais. è obvio que quanto mais familizrizados com a situação terapeutica e as atviidades melhor é o padrão de comunicação. Para melhorar e deixar os testes mais objetivos foi escolhida situações que não faziam parte da TAC e com terapeutas diferentes. Consideramos que as melhorias durante as sessões são importantes, porem estas alterações positivas deveriam sergeneralizadas para a vida diaria dos pacientes. Para isso a comunicação não verbal dos pacientes foi avaliada através de video feitas em situações normais e com pessoas normais que poderaim ter acontecido em seu dia a dia.
A mudança geral do numero de movimentos reflete um aspecto quantitativo e não necessariamente uma melhora na qualidade da comunicação não verbal do paciente. Os diferentes sub itens da comunicação não verbal possuem diferentes objetivos, foi investigado estes sub-itens para avaliar em que aspecto especifico a mudança e resultado com a TAC.
A anatomia dos movimentos melhorou em um paciente e em parte em outro. Uma vez que a caracteristica fundamental do esquizofenico é a diminuição de movimentos e atividades, espontaneos ou induzidos, uma alteração positiva neste aspecto é bastante substancial e pode diminuir e generalizar para outros sintomas negativos.
O espaço utilizado mudou positivamente em todos os pacientes. Foi observada uma expansão do espaço tuilizado pelos pacientes, os gestos não eram restritos a determinados segmentos do corpo e nem proximos ao corpo e o tamanho dos movimentos aumentou. A conclusão é que a complexidade dos moviemntos aumentou.
A alteração na dinamica dos gestos e toque foi grande em um dos pacientes, nos outros houve apenas um aumento no parametro de toque. Pessoas que sofrem de isolamento social perdem a oportunidade de ter um contato fisico regular e saudavel com outros. A TAC tem o foco em tocar e sentir um "objeto" vivo, portanto os pacientes se tornam mais familiarizados com o contato fisico. Esta pode ser uma explicação para a numero elevado de toques após o tto.
Ao final da terapia a "regulação" de gestos melhorou em apenas um paciente, isso quer dizer que ele teve uma melhora nesta area que significa um controle melhor da conversação.
Os resultados demonstraram que a introdução da TAC em pacientes esquizofrenicos cronicos pode melhorar caracteristicas não verbais de comunicação. Como sabemos que a comunicação não verbal tem um papel importante nas relações interpessoais, esta melhora porvavelmente ira melhora a comunicação dos pacientes tendo uma alteração positiva em sua vida social diaria.
Por ser uma pesquisa piloto o numero de individuos e a falta de um grupo controle tras faz com que não possamos observar a possibilidade de um efeito placebo. Os aspectos positivos devem ser observados sobre um aspecto especifico no contato regular dos pacientes, equipe terapeutica e incorporação de um cão terapeuta no programa de tratamento.
Mesmo os pacientes descartados para avaliação participaram de algumas sessões.
A motivação e satisfação sobre o tratamento é determinante e muito importante para determinar a eficacia da terapia por que como Lambert e Naber(2004) relatam, a satisfação do paciente parece estas fortemente relacionada a sua boa vontade em permanecer no tratamento psico social e famracológico consequentemente em seu resultado sintomatico e fincional.
"Esses sentimentos e experiências subjetivas sobre a terapia "ideal" está em consonância com a teoria sobre o modo de ação da TAC, que afirma que para as pessoas com deficiência mental ou física, os animais podem servir como modelos, facilitadores sociais e amplificadores de reatividade emocional (Fine, 2000). Todas estas observações e os estudos sugerem que os animais podem ser incorporadas no tratamento e reabilitação até mesmo nos casos mais graves de pacientes que sofrem de doença mental. "